Druki wniosków

MODUŁ I

Wniosek Obszar A – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Zaświadczenie lekarskie Obszar A – Zadanie nr 1

Wniosek Obszar A – Zadanie nr 2 lub 3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Wniosek Obszar A – Zadanie nr 4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Zaświadczenie lekarskie Obszar A – Zadanie nr 4

Wniosek Obszar B – Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Zaświadczenie lekarskie Obszar B – Zadanie nr 1 lub 3 lub 4

Wniosek Obszar B – Zadanie nr 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek Obszar B – Zadanie nr 5 dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

Wniosek Obszar C – Zadanie nr 1 pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Zaświadczenie lekarskie Obszar C – Zadanie nr 1

Wniosek Obszar C – Zadanie nr 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek Obszar C – Zadanie nr 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Zaświadczenie lekarskie Obszar C – Zadanie nr 3

Wniosek Obszar C – Zadanie nr 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Zaświadczenie lekarskie Obszar C – Zadanie nr 4

Wniosek Obszar C – Zadanie nr 5 pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Zaświadczenie lekarskie Obszar C – Zadanie nr 5

Wniosek Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Zaświadczenie z przedszkola

DO KAŻDEGO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ OŚWIADCZENIA :

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych, w tym szczególnych kategorii

MODUŁ II

Wniosek Moduł II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Zaświadczenie z uczelni

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych, w tym szczególnych kategorii